การรับรองคุณภาพกับโรงพยาบาล
ประเทศไทยได้มีการนำข้อกำหนด ISO9000 มาใช้ในธุรกิจบริการต่างๆ รวมทั้งในโรงพยาบาลด้วย แม้ว่าประเทศอังกฤษจะเป็นประเทศที่เป็นต้นกำเนิดของ ISO9000 แต่ปรากฎว่าโรงพยาบาลแรกที่ได้รับการรับรอง ISO9000 คือโรงพยาบาลในประเทศสิงคโปร์ โรงพยาบาลในยุโรปนั้นมีการขอ ISO9000 กันประปราย ส่วนในอเมริกากับแคนาดานั้นแทบไม่มีการพูดถึง ISO9000 ในโรงพยาบาลกันเลย เพราะเขามีระบบ การรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (Hospital Accreditation-HA) มานานแล้ว
HA มีต้นกำเนิดในประเทศอเมริกาเมื่อ 70 ปีก่อน เป้าหมายในช่วงแรกเป็นไปเพื่อเลือกสรรโรงพยาบาลสำหรับการฝึกอบรมแพทย์เฉพาะทาง และต่อมาถูกนำมาใช้สำหรับเป็นเงื่อนไขในการจ่ายเงินสำหรับระบบประกันสุขภาพ มีการขยายตัวของระบบHA ในประเทศที่พัฒนาแล้วอย่างกว้างขวาง เช่น แคนาดา ออสเตรเลีย นิวซีแลนด์อังกฤษ สวีเดน ส่วนในประเทศที่กำลังพัฒนา เพิ่งจะมีการนำ HA มาใช้เมื่อไม่กี่ปีมานี้ โดยองค์การอนามัยโลกกำลังให้การสนับสนุนอย่างจริงจัง เพื่อกระตุ้นให้เกิดการพัฒนาคุณภาพ ของระบบบริการสุขภาพทั้งในระดับโรงพยาบาล และในภาพรวม ประเทศไทยนำ HA เข้ามาในลักษณะของการศึกษาวิจัยตั้งแต่ปี พ.ศ. 2538 มีการจัดทำมาตรฐานโรงพยาบาลทดลองนำไปปฏิบัติ เรียนรู้กระบวนการ เยี่ยมสำรวจ และพร้อมที่จะขยายตัวให้โรงพยาบาลที่สนใจเข้าร่วมได้ตั้งแต่ปีพ.ศ.2543 เป็นต้นไป
การรับรองของ HA มีเป้าหมายที่จะกระตุ้นให้เกิดการพัฒนาตนเองขึ้นในโรงพยาบาลด้วยการยืนยัน ความสำเร็จของการพัฒนา, ให้ข้อมูลที่จะเป็นประโยชน์ในการตัดสินใจของผู้บริโภคและผู้จ่ายเงิน, ที่สำคัญที่สุดคือต้องการยกระดับคุณภาพ บริการสุขภาพในภาพรวม
HA และ ISO9000 มีอะไรที่คล้ายกันและต่างกัน
ความเหมือนหรือคล้ายคลึงกันมีอยู่ใน 2 ส่วน คือ กระบวนการ และเนื้อหา
กระบวนการที่เหมือนกันคือ การมีมาตรฐานหรือข้อกำหนด, การที่องค์กรจะต้องจัดทำระบบคุณภาพหรือพัฒนาคุณภาพ,
การที่มีองค์กรภายนอก เข้าไปประเมินหรือเยี่ยมสำรวจและการให้ใบรับรอง
เนื้อหาที่เหมือนกันคือจุดมุ่งหมายที่ต้องการสร้างระบบคุณภาพเพื่อตอบสนอง ความต้องการของลูกค้า
HA และ ISO9000 มีอะไรที่ต่างกัน
ความแตกต่างหลักมี 2 ประการ ประการแรกคือระดับคุณภาพที่มุ่งหวัง ISO9000 เน้นที่การสร้างพื้นฐานของคุณภาพและรักษาความสม่ำเสมอของคุณภาพ ส่วนHA เน้นการพัฒนาอย่างต่อเนื่องเพิ่มเติมจากการรักษาความสม่ำเสมอของคุณภาพ ประการที่สองคือความเฉพาะเจาะจง ISO9000 ใช้ได้กับกิจการทุกประเภทส่วน HA มีความเฉพาะเจาะจงกับโรงพยาบาล
ISO9000 จะเน้นที่การทำให้นกบินได้ รักษาเพดานบินให้สม่ำเสมอ และใช้ได้กับ นกทุกประเภท ISO9000 เรียกการรับรองนี้ว่า"รับรองระบบคุณภาพ" การประเมินของISO9000 จะดูว่ามีการจัดทำเอกสารคู่มือปฏิบัติงาน เหมาะสมเพียงพอหรือไม่มีการปฏิบัติตามคู่มือที่เขียนไว้หรือไม่ มีการติดตาม ตรวจสอบและแก้ไขปัญหาหรือไม่
HA จะเน้นทั้งการทำให้นกบินได้ ควบคู่ไปกับการเพิ่มสมรรถนะการบินให้สูงขึ้น อย่างต่อเนื่อง และใช้ได้กับนกพันธ์เดียวคือโรงพยาบาล (ข้อกำหนดของ ISO9000 ในปี ค.ศ.2000 ก็เพิ่มในส่วนของการทำให้นกเพิ่มสมรรถนะการบินให้สูงขึ้นด้วยเช่นกัน) การจะเพิ่มสมรรถนะการบินให้สูงขึ้นได้นั้นจะต้องมีการ เปลี่ยนแปลงวิธีการคิด และวัฒนธรรมการทำงานร่วมกัน HA เรียกการรับรองนี้ว่า "รับรองกระบวนการ คุณภาพโรงพยาบาล" ซึ่งครอบคลุมทั้งการมีระบบคุณภาพที่ดีและมีกระบวนการในการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง HAจะให้ความสำคัญกับการประเมินตนเองเพื่อให้เห็นจุดอ่อนแล้วนำไปสู่การพัฒนา ในการเยี่ยมสำรวจนอกจากจะเป็นการยืนยันความน่าเชื่อถือของการประเมินตนเองแล้ว ยังเป็นการกระตุ้นให้เห็นโอกาสพัฒนาในมุมมองที่กว้างขึ้น
โรงพยาบาลกับธุรกิจอื่นๆมีความแตกต่างกันอย่างไร
การผลิตหรือการบริการทั่วไปนั้น หากเราควบคุมปัจจัยนำเข้าและกระบวนการทำงานให้ได้ตามที่กำหนดไว้ เราก็จะได้ผลผลิตหรือบริการที่คาดหวังได้ แต่สำหรับบริการสุขภาพนั้นมีลักษณะพิเศษคือ
1. การดูแลผู้ป่วยมีทั้งส่วนที่สัมผัสได้ง่ายและส่วนที่สัมผัสได้ยาก มีเรื่องของจิตใจ และอารมณ์เข้ามาเกี่ยวข้องทั้งในส่วนของผู้รับบริการและผู้ให้บริการถึงกับมีผู้กล่าวว่า เครื่องมือสำคัญในการให้บริการผู้ป่วยคืออารมณ์ของผู้ให้บริการ ซึ่งในภาคอุตสาหกรรมนั้นเครื่องมือที่สำคัญคือเครื่องจักรในการผลิต นอกจากนั้นผู้ป่วยยังเป็นผู้ที่รับผลของบริการไปในทุกขั้นตอนของการทำงาน ได้สัมผัสกับกระบวนการทำงานอย่างใกล้ชิดตลอดเวลา
2. ผู้ป่วยที่เข้ามาอยู่ในโรงพยาบาลมีโอกาสที่จะได้รับความเสี่ยง หรือเกิดภาวะแทรกซ้อน ทั้งที่มาจากปัจจัยทางกายภาพ หรือวิธีการดูแลรักษา
3. อาการของผู้ป่วยมีโอกาสที่จะเปลี่ยนแปลงไปตลอดเวลา ทั้งจากการรักษาและจากตัวโรคเอง จำเป็นต้องมีการเฝ้าดูและทบทวนแผนการดูแลรักษา อย่างต่อเนื่องเป็นการเฉพาะสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย ไม่สามารถกำหนดล่วงหน้าได้ตายตัว
4. การตอบสนองต่ออาการของผู้ป่วยขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของผู้ดูแล โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ตัวแพทย์ ซึ่งจะต้องใช้ความรู้ ประสบการณ์ และผลการประเมินผู้ป่วย มาตัดสินใจ วางแผนว่าจะดูแลผู้ป่วยแต่ละรายอย่างไรจึงจะแก้ปัญหาของผู้ป่วยได้ ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น กับผู้ป่วยหากเป็นความสูญเสียและพิการแล้ว ไม่สามารถทิ้งไปแล้วสร้างใหม่ได้อีกทั้งยากที่จะแก้ไขให้กลับมาเหมือนเดิม นอกจากนั้นการที่ความรู้และเทคโนโลยีทางการแพทย์พัฒนาอย่างรวดเร็ว จึงจำเป็นที่ต้องนำความรู้ที่ทันสมัยและเหมาะสมมาใช้ร่วมกับการตรวจสอบการใช้ดุลยพินิจ ของเพื่อนร่วมวิชาชีพอยู่เนืองๆ
5. โรงพยาบาลเป็นที่รวมของผู้ประกอบวิชาชีพที่หลากหลาย เช่น แพทย์ทันตแพทย์ เภสัชกร พยาบาล นักเทคนิคการแพทย์ นักกายภาพบำบัด นักสุขศึกษา นักโภชนาการฯลฯ แม้ว่าทุกวิชาชีพจะมีจุดมุ่งหมายเดียวกันคือการดูแลผู้ป่วยให้กลับคืนสู่ภาวะปกติโดยเร็วที่สุด แต่ก็อาจจะมีปรัชญา วิธีคิด วิธีการตัดสินใจของแต่ละวิชาชีพที่แตกต่างกัน การทำงานร่วมกันเป็นทีมในกลุ่มวิชาชีพเหล่านี้จึงมีความสำคัญสูงต่อการให้บริการอย่างมีคุณภาพ
ด้วยลักษณะพิเศษเหล่านี้ทำให้มาตรฐานหรือข้อกำหนดของ HA ต้องระบุถึงประเด็นต่างๆ ซึ่งไม่มีอยู่ในข้อกำหนดของ ISO9000 ได้แก่
1. สำหรับเรื่องของจิตใจและอารมณ์ จำเป็นต้องให้ผู้ปฏิบัติงานเข้าใจบทบาท ของตนเอง ที่มีต่อความสำเร็จและเป้าหมายขององค์กร รวมไปถึงการทำงานด้วยใจด้วยความเคารพในสิทธิผู้ป่วยและความเท่าเทียมกัน
2. สำหรับเรื่องของความเสี่ยงหรือภาวะแทรกซ้อน จำเป็นต้องมีข้อกำหนดในเรื่องการป้องกันความเสี่ยง การดูแลโครงสร้างกายภาพและความปลอดภัยการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล
3. สำหรับเรื่องของการเปลี่ยนแปลงของอาการผู้ป่วย จำเป็นต้องมีแนวทางในการผู้ป่วยเมื่อแรกรับ การวางแผนดูแลรักษาสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายการติดตามเฝ้าระวังดูอาการเปลี่ยนแปลง การปรับแผนการดูแลรักษาให้สอดคล้องกับอาการที่เปลี่ยนแปลงไป
4. สำหรับเรื่องการใช้ดุลยพินิจ ความรู้ และการตรวจสอบตนเอง จำเป็นต้องมีข้อกำหนดในการจัดทำแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยบนพื้นฐานของความรู้ที่ทันสมัย(Clinical Practice Guideline), การบันทึกเวชระเบียน, การตรวจสอบการใช้ดุลยพินิจการศึกษาผลลัพธ์ การป้องกันปัญหา และการปรับปรุงให้ดีขึ้น (PeerReview), การมีองค์กรแพทย์มาคอยดูแลการมาตรฐานและการประกอบวิชาชีพ
5. สำหรับเรื่องการเป็นที่รวมของผู้ประกอบวิชาชีพที่หลากหลาย จำเป็นต้องมีข้อกำหนดในเรื่องการทำงานเป็นทีมและการประสานงานระหว่างวิชาชีพ และระหว่างหน่วยงานต่างๆ โดยเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง
ISO9000 เพียงพอหรือไม่สำหรับคุณภาพการดูแลผู้ป่วย
แนวคิดของ ISO9000 คือการวางพื้นฐานที่แน่นหนาให้กับระบบคุณภาพขององค์กร รวมทั้งการรักษาระดับคุณภาพที่พัฒนาไว้ได้ การนำแนวคิดมาประยุกต์ใช้กับโรงพยาบาล จึงเป็นสิ่งที่เป็นประโยชน์โดยที่ไม่จำเป็นต้องใบรับรอง การนำมาเฉพาะแนวคิด ทำให้โรงพยาบาลสามารถเลือกใช้เฉพาะในส่วนที่เกี่ยวข้อง และเป็นประโยชน์กับการดูแล ผู้ป่วยเท่านั้น
ISO9000 มีภูมิหลังจากภาคอุตสาหกรรม ข้อกำหนดต่างๆ จึงเขียนด้วยถ้อยคำที่สื่อความหมายได้ชัดเจนหากนำไปใช้ในการผลิต แต่หากนำมาใช้ในกับการดูแลผู้ป่วยให้ได้ประโยชน์เต็มที่จะต้องมีการตีความให้กว้างขวางลึกซึ้ง ดังตัวอย่าง 2ประการต่อไปนี้
1. การตรวจสอบความต้องการของลูกค้ากับความสามารถที่จะตอบสนอง (contractreview) ในการผลิตหรือขายสินค้า เราเพียงถามว่าลูกค้าต้องการอะไร มีคุณลักษณะเฉพาะอย่างไร จัดทำข้อตกลงขึ้นและใช้ข้อตกลงนั้น เป็นแนวทางในการทำงาน แต่ในการดูแลผู้ป่วยนั้น แพทย์จะต้องเป็นผู้ประเมิน อาการของผู้ป่วยและประเมินความต้องการของผู้ป่วยว่า ควรได้รับบริการ ตรวจรักษาอะไรบ้าง ผู้ป่วยไม่สามารถบอกเองได้ว่าตัวเองควรได้รับบริการอะไร เพียงแต่บอกความคาดหวังว่าต้องการหายในเวลาที่สั้นที่สุดและค่าใช้จ่ายน้อยที่สุด ข้อกำหนดของ HA ที่จะทำให้บรรลุเป้าหมายการตอบสนองความต้องการ ของผู้ป่วยจึงระบุในเรื่องการประเมินผู้ป่วยการวางแผนตรวจรักษา การให้ข้อมูลผู้ป่วย การเฝ้าระวังและประเมินซ้ำ แต่การตีความตามข้อกำหนดของISO9000 ที่ทำกันอยู่ในเรื่อง contract review จะครอบคลุมเพียงการลงทะเบียนผู้ป่วยหรือการลงนามยินยอมรับการรักษา ซึ่งไม่ตรงประเด็นที่จะทำให้ผู้ป่วยได้รับบริการที่ตรงกับปัญหาหรือความต้องการที่แท้จริง
2. การควบคุมความเที่ยงของเครื่องมือที่ใช้ในการตรวจสอบ วัด และทดสอบ(control of inspection, measuring & test equipment) การวัดหรือทดสอบผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น ในระหว่างการทำงานจะช่วยให้ทราบว่า ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น เป็นไปตามที่คาดหวังหรือไม่ เครื่องมือที่ใช้วัดผลผลิตในภาค อุตสาหกรรมมักจะเป็นเครื่องชั่งตวงวัดที่สามารถสอบเทียบความถูกต้องแม่นยำได้ แต่เครื่องมือในการวัดผลการดูแลรักษา ผู้ป่วยอยู่ที่ทักษะของผู้ให้บริการ ในการประเมิน อาการของผู้ป่วยเป็นสำคัญ การควบคุมความเที่ยงของทักษะ ของแพทย์พยาบาลต้องอาศัยการฝึกอบรม และการทบทวนตรวจสอบในกลุ่มเพื่อนร่วมวิชาชีพที่สำคัญ แต่การตีความ ตามข้อกำหนดของ ISO9000 ที่ทำกันอยู่คือการสอบเทียบเครื่องมือ ชั่งตวงวัดเท่านั้น ซึ่งจะได้ประโยชน์มากสำหรับเครื่องมือในห้องปฏิบัติการ แต่จะไม่เพียงพอ สำหรับการดูแลผู้ป่วย
โรงพยาบาลที่ได้รับ ISO9000 แล้วถือว่าเป็นโรงพยาบาลที่มีระบบคุณภาพน่าเชื่อถือได้ในระดับหนึ่ง แต่ถามว่าจะมีผลต่อคุณภาพการดูแลผู้ป่วยหรือไม่ ขึ้นอยู่กับการตีความและความพยายามในการนำแนวคิดคุณภาพไปขยายผลต่อ ให้ตรงประเด็น กับกระบวนการดูแลผู้ป่วย ซึ่งในแง่นี้แล้ว HA มีข้อกำหนดที่ตรงประเด็นมากกว่า หากนำ ISO9000ไปใช้ด้วยการตีความหมายอย่างลึกซึ้ง ก็ย่อมจะให้ผลเท่ากับ HA แต่หากมีการตีความในระดับปกติที่ปฏิบัติกันอยู่ ย่อมไม่ส่งผลต่อคุณภาพการดูแล ผู้ป่วยมากนัก
HA มุ่งสร้างสังคมแห่งการเรียนรู้
HA คือการทำงานด้วยใจ คุณภาพการดูแลผู้ป่วยจะเกิดขึ้นได้ต่อเมื่อมีการเปลี่ยนกระบวนทัศน์หรือวิธีคิด วิธีมองปัญหา, มีการเคารพความเท่าเทียมกันและศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์, มีการทำงานร่วมกันเป็นทีม, การสร้างระบบตรวจสอบตนเอง เป็นสิ่งที่ต้องใช้เวลาและต้องการผู้นำ ในการเปลี่ยนแปลงที่เข้มแข็ง ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นคุ้มค่าเพราะได้พัฒนา คนทำงานให้มีคุณภาพและใช้ศักยภาพในการทำงานอย่างเต็มที่ ส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับบริการที่มีคุณภาพและประสิทธิภาพยิ่งขึ้น
HA เป็นกระบวนการเรียนรู้ร่วมกันระหว่างผู้เยี่ยมสำรวจและโรงพยาบาล แนวคิดสำคัญของ HA คือการนำผู้บริหารและผู้ประกอบวิชาชีพ ที่มีประสบการณ์ในงานโรงพยาบาลมาทำหน้าที่ผู้เยี่ยมสำรวจด้วยความสมัครใจ องค์กรที่จะให้การรับรองมีองค์กรเดียว ทำหน้าที่ประสานงานและรักษามาตรฐาน การทำงานของผู้เยี่ยมสำรวจที่เป็นอาสาสมัครประโยชน์ที่ได้คือสัมพันธภาพ ที่เท่าเทียมกัน และเข้าใจกันระหว่างผู้เยี่ยมสำรวจและผู้รับการเยี่ยมและผู้เยี่ยมสำรวจสามารถนำประสบการณ์ จากการประเมินไปใช้พัฒนาหน่วยงานของตนเอง กระบวนการเช่นนี้ทำให้เกิดความเข้าใจในวงกว้างและยั่งยืน, นำไปสู่การปรับเปลี่ยนระบบให้เหมาะสมอยู่ตลอดเวลา, ทำให้เกิดการเรียนรู้ ใช้สติปัญญา และพึ่งตนเองขึ้นในสังคมไทย, ทำให้สังคมไทยเป็นสังคมของผู้สร้าง มิใช่เพียงผู้รอเสพ ผู้สร้างเท่านั้นย่อมก่อให้เกิดมูลค่าเพิ่มแก่สังคม ในขณะที่ผู้เสพมีแต่ต้องใช้จ่ายเงินของสังคม
